Hiermit beantrage ich die Erstellung eines Antrags für eine Kur (Vorsorgeleistung) über die Krankenkasse (Muster 25) *

Anrede (Pflichtfeld) *

Vorname (Pflichtfeld) *

Nachname (Pflichtfeld) *

Geburtsdatum (Pflichtfeld) *

PLZ und Wohnort (Pflichtfeld) *

Straße, Hausnummer (Pflichtfeld) *

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld) *

Mobilnummer (Pflichtfeld) *

Welche gesundheitlichen Leiden sollen in erster Linie im Rahmen der Kur verbessert werden?

Diagnose 1 (Pflichtfeld) *

Diagnose 2 (Pflichtfeld) *

Diagnose 3 (Pflichtfeld) *

Ist eine der genannten Diagnosen eine Unfallfolge, eine anerkannte Berufserkrankung oder ein Gesundheitsschaden nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)? Wenn ja: welche?

Welche Einschränkungen/Funktionsstörungen ergeben sich aus den Diagnosen für Sie? Bitte kurz beschreiben, welche Einschränkungen sich für Sie aus den benannten Diagnosen ergeben. (Pflichtfeld) *

Risikofaktoren? Bitte Zutreffendes ankreuzen.

Erhöhter Blutdruck

Bewegungsmangel/Fehlhaltung

Übergewicht

Mangel-/Fehlernährung

Stress

Nikotin/Rauchen

Wie viele Zigaretten pro Tag, wie viele Jahre rauchen Sie? *

Alkohol

An wie vielen Tagen in der Woche konsumieren Sie Alkohol? Welche Art von Alkohol (Bier, Schnaps, Wein, ...)? *

Sonstige Risikofaktoren

Akute Beschwerden

Körpergröße in cm (Pflichtfeld) *

Körpergewicht in kg (Pflichtfeld) *

Was soll durch die Kur erreicht werden? Bitte ankreuzen (mehrere möglich)

Schmerzlinderung

Verbesserung der Beweglichkeit

Abbau von Risikofaktoren

Verhaltensänderung

Anderes Vorsorgeziel

Welche Behandlungen od. Maßnahmen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? (Bitte ankreuzen)

Krankengymnastik

Physikalische Therapie

Summ-, Sprech- oder Sprachtherapie

Ergotherapie

Psychotherapie

Patientenschulung

Rehasport/Funktionstraining

Selbsthilfegruppe

Sonstiges (z.B. Hilfsmittelversorgung)

Allgemeine Fragen zum Kurantrag

Bitte Häkchen anklicken, wenn Sie in den letzten 3 Jahren eine Vorsorgeleistung/Kur durchgeführt haben.

Warum ist vor Ablauf der gesetzlichen Wartezeit von 3 Jahren schon jetzt eine Kur/Vorsorgeleistung wieder dran und medizinisch dringend erforderlich? Hat sich die Erkankung z.B. durch einen akuten Schub verschlimmert? Haben andere Krankheiten den Gesundheitszustand maßgeblich verschlimmert? *

An den Kurort habe ich besondere Anfroderungen (z.B. Klima, Allergie)

Kurorte finden Sie unter: https://www.deutscher-heilbaederverband.de/die-kur/ihr-kurort/

Welchen Kurort haben Sie sich rausgesucht? (Pflichtfeld) *

Eine Kur dauert in der Regel drei Wochen. Bei einigen Krankheiten kann nach Rücksprache mit der Krankenkasse eine Verlängerung des Kuraufenthalts vereinbart werden.

Welche Art von Kur ist gewünscht?

Kur: individueller, ärztlich begleiteter Aufenthalt in einem Kurort zur Gesundheitsförderung und Erholung.

Kompaktkur: eine strukturierte Gruppenmaßnahme mit festem Therapieplan, die gezielt auf bestimmte Krankheitsbilder ausgerichtet ist.

Weitere Hinweise, die für die Krankenkasse wichtig sein könnten?

Datenschutzhinweis für den Fragebogen: Die im Rahmen des Fragebogens übermittelten Daten werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Behandlung in der Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg GbR erhoben und verarbeitet. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht, es sei denn, wir sind gesetzlich dazu verpflichtet oder Sie haben ausdrücklich eingewilligt. Die Übertragung der Daten erfolgt verschlüsselt (SSL/TLS).

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und stimme der Übermittlung meiner Daten an die Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg GbR sowie deren Verarbeitung zu. Meine Daten werden streng vertraulich behandelt. *

Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg

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Salzgitter-Lichtenberg

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Online-Formular zur

Beantragung einer Kur über die Krankenkasse