Online-Formular zur

Anforderung einer ärztlichen Bescheinigung für den Widerspruch

Anrede (Pflichtfeld) *

Vorname (Pflichtfeld) *

Nachname (Pflichtfeld) *

Geburtsdatum (Pflichtfeld) *

PLZ und Wohnort (Pflichtfeld) *

Straße, Hausnummer (Pflichtfeld) *

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld) *

Mobilnummer (Pflichtfeld) *

Folgender Antrag wurde abgelehnt: *

Ich habe bereits Widerspruch eingelegt.

Ich habe noch keinen Widerspruch eingelegt.

Folgende Begründung des Widerspruchs wurde angegeben: *

Ich bin der Auffassung, dass die Begründung der Ablehnung nicht zutrifft, weil: *

Upload: Anklicken, falls Sie uns den Ablehnungsbescheid zukommen lassen wollen. Es können ausschließlich PDF-Dokumente von uns gelesen werden.

Es können eine oder mehrere Dateien ausgewählt werden.
Erlaubte Formate: .jpg, .png, .zip, .rar, .pdf, .doc, .docx, .odt, .ppt
Maximale Größe aller Dateien: 5 MB

Ich beantrage hiermit bei der Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg GbR die Ausstellung einer ärztlichen Bescheinigung zur Unterstützung meines Widerspruchs gegen die Ablehnung der o.g. Maßnahme. *

Mir ist bekannt, dass die Ausstellung dieser ärztlichen Bescheinigung nach GOÄ als Selbstzahlerleistung abgerechnet wird und die entstehenden Kosten über 26,52 € von mir selbst zu tragen sind. *

Zustimmungserklärung und Einwilligung zur Datenübermittlung: Ich wünsche die Durchführung der gewünschten Selbstzahlerleistung in der Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg GbR. Die Abrechnung erfolgt nach GOÄ über die PVS Niedersachsen. Eine Kostenerstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung erfolgt in der Regel nicht. Ich willige gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a und Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO in die Übermittlung meiner abrechnungsrelevanten Daten (z. B. Name, Adresse, Geburtsdatum, Diagnose, Behandlungsdaten) an die PVS Niedersachsen ein. Ich wurde über mein Widerrufsrecht informiert. *

Rechnungsstellung: Die Rechnung erhalten ich durch die PVS Niedersachsen. Der allfällige Betrag wird von mir fristgerecht nach Rechnungsstellung an die angegebene Bankverbindung der PVS Niedersachsen überwiesen. Dies bestätige ich hiermit. *

Datenschutzhinweis für den Fragebogen: Die im Rahmen des Fragebogens übermittelten Daten werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Behandlung in der Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg GbR erhoben und verarbeitet. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht, es sei denn, wir sind gesetzlich dazu verpflichtet oder Sie haben ausdrücklich eingewilligt. Die Übertragung der Daten erfolgt verschlüsselt (SSL/TLS).

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und stimme der Übermittlung meiner Daten an die Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg GbR sowie deren Verarbeitung zu. Meine Daten werden streng vertraulich behandelt. *

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Sie erhalten per E-Mail eine Bestätigung, dass uns der ausgefüllte Fragebogen zugesandt wurde.

Wir informieren Sie, sobald der die ärztliche Bescheinigung zur Unterstützung Ihres Widerspruchs durch uns bearbeitet wurde und von Ihnen abgeholt werden kann - in der Regel binnen einer Woche.