Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg
Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg

Online-Formular zur

Beantragung einer Reha über die Krankenkasse

für Menschen, die nicht im Berufsleben stehen, z. B. Rentner oder Hausfrauen/-männer

Welche gesundheitlichen Leiden sollen in erster Linie im Rahmen der Rehabilitationsmaßnahme verbessert werden?

Gibt es weitere rehabilitationsrelevante Diagnosen?

Risikofaktoren? Bitte Zutreffendes ankreuzen.

Welche Rehabilitationsform(en) bevorzugen Sie?

Gewünschter Schwerpunkt der Rehabilitationsmaßnahme

Reisefähigkeit:

Wenn Sie pflegende/r Angehörige/r sind:

Datenschutzhinweis für den Fragebogen: Die im Rahmen des Fragebogens übermittelten Daten werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Behandlung in der Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg GbR erhoben und verarbeitet. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht, es sei denn, wir sind gesetzlich dazu verpflichtet oder Sie haben ausdrücklich eingewilligt. Die Übertragung der Daten erfolgt verschlüsselt (SSL/TLS).

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Sie erhalten per E-Mail eine Bestätigung, dass uns der ausgefüllte Fragebogen zugesandt wurde.

Wir informieren Sie, sobald der Reha-Antrag durch uns bearbeitet wurde und von Ihnen abgeholt werden kann.