Anrede (Pflichtfeld)
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Vorname (Pflichtfeld)
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Nachname (Pflichtfeld)
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Geburtsdatum (Pflichtfeld)
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PLZ und Wohnort (Pflichtfeld)
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Straße, Hausnummer (Pflichtfeld)
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E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)
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Mobilnummer (Pflichtfeld)
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Sozialversicherungsnummer DRV (Pflichtfeld)
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Ihr Rentenversicherungsträger (am leichtesten lässt sich Ihr zuständiger Träger herausfinden, wenn Sie in der letzten Zeit Post von der Deutschen Rentenversicherung bekommen haben. Werfen Sie einen Blick auf das Logo im Briefkopf - der dort angegebene Träger ist mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit für Sie zuständig):
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DRV-Träger *
Deutsche Rentenversicherung Braunschweig-Hannover
Deutsche Rentenversicherung Bund
Deutsche Rentenversicherung Baden-Württemberg
Deutsche Rentenversicherung Bayern Süd
Deutsche Rentenversicherung Berlin-Brandenburg
Deutsche Rentenversicherung Hessen
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Deutsche Rentenversicherung Mitteldeutschland
Deutsche Rentenversicherung Nord
Deutsche Rentenversicherung Nordbayern
Deutsche Rentenversicherung Oldenburg-Bremen
Deutsche Rentenversicherung Rheinland
Deutsche Rentenversicherung Rheinland-Pfalz
Deutsche Rentenversicherung Saarland
Deutsche Rentenversicherung Schwaben
Deutsche Rentenversicherung Westfalen
Diagnose 1 (Pflichtfeld)
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Diagnose 2
Diagnose 3
Diagnose 4
Beschreiben Sie kurz Ihre Krankheitsgeschichte zu den o.g. gesundheitlichen Leiden. Wann hat diese begonnen? Wie kommt es dazu, dass Sie eine Rehabilitationsmaßnahme benötigen? (Pflichtfeld)
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Welche Einschränkungen ergeben sich hieraus für Sie im Beruf und im Alltag? Warum droht eine Erwerbsunfähigkeit bzw. Erwerbsminderungsrente? (Pflichfeld)
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z.B. Facharztbehandlungen? Patientenschulungen? Rehabilitationssport od. Funktionstraining? Beratungs- oder Selbsthilfeangebote? Physiotherapie oder Ergotherapie? Psychotherapie (psychologischer Psychotherapeut, ärztlicher Psychotherapeut, Heilpraktiker mit Psychotherapie-Ausbildung)? Eigener Sport? Digitale Gesundheitsanwendungen, sog. DIGAs? (Pflichtfeld)
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Erlernter und zuletzt ausgeübter Beruf (Pflichtfeld)
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Wochenarbeitszeit, wie viele Stunden pro Woche? (Pflichtfeld)
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Arbeitgeber?
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Haben Sie einen Pflegegrad?
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Kein Pflegegrad
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Soziales Umfeld
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Mit Partner/-in lebend
mit Eherpartner/-in lebend
alleine lebend
bei Familie lebend
Wohnsituation
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in einem Haus zur Miete wohnend
in einem Haus (Eigentum) wohnend
in einer Wohnung zur Miete wohnend
in einer Wohnung (Eigentum) wohnend
Besonders belastende Lebensumstände (z.B. Pflege oder Tod von schwerkranken Angehörigen, keine Unterstützung durch Angehörige, Mehrfachbelastung, soziale Isolation, Schwierigkeiten in der Bewältigung von Alltagsproblemen, finanzielle Sorgen etc.) (Pflichtfeld)
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Wie viele Zigaretten pro Tag, wie viele Jahre rauchen Sie?
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An wie vielen Tagen in der Woche konsumieren Sie Alkohol? Welche Art von Alkohol (Bier, Schnaps, Wein, ...)?
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Welche Art von Drogen, wie oft in der Woche?
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Sind Sie auf Hilfsmittel angewiesen? Dies können sein: Rollstuhl (manuell oder elektrisch), Rollator, Unterarmgehstützen, Gehhilfen, Treppensteiggerät, Orthesen, Prothesen, Bandagen, Spezialschuhe, Einlagen, Greifzangen, Haltegriffe, Duschstuhl, Toilettenstuhl, Pflegebett, Aufstehhilfe, Sauerstoffgerät, CPAP-Gerät, BiPAP-Gerät, Inhalationsgerät, Hörgerät, Sprachcomputer, Kommunikationshilfe.
Körpergewicht in kg (Pflichtfeld)
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Körpergröße in cm (Pflichtfeld)
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Haben Sie das Gefühl, dass sich die eingangs genannten gesundheitlichen Leiden binnen des letzten Jahres verschlechtert haben? Seit wann? (Pflichtfeld)
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Was erhoffen Sie sich von der Rehabilitationsmaßnahme, welche Ziele wollen Sie erreichen? (Pflichtfeld)
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Welcher Schwerpunkt?
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Gibt es besondere Anforderungen an die Einrichtung, z.B. Barrierefreiheit für körper-, seh-, hör- oder sprachbehinderte Menschen, klimatische Anforderungen, Allergiefaktoren, besondere Kostform, fremdsprachige Betreuung, besondere Therapieform?
AU seit wann? Durch welchen Arzt?
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Sonstige Hinweise, die für die Beantragung der Rehabilitationsmaßnahme wichtig sind?
