Hiermit beantrage ich die Erstellung eines Antrags für eine Mutter-/Vater-Kind-Kur (Vorsorgeleistung) über die Krankenkasse (Muster 64) *

Anrede (Pflichtfeld) *

Vorname (Pflichtfeld) *

Nachname (Pflichtfeld) *

Geburtsdatum (Pflichtfeld) *

PLZ und Wohnort (Pflichtfeld) *

Straße, Hausnummer (Pflichtfeld) *

E-Mail-Adresse (Pflichtfeld) *

Mobilnummer (Pflichtfeld) *

I. Welche Beschwerden haben Sie, die in absehbarer Zeit zu einer Erkrankung führen können? (Pflichtfeld) *

Diagnose 1 (Pflichtfeld) *

Diagnose 2 (Pflichtfeld) *

Diagnose 3 (Pflichtfeld) *

II.A. Beschreiben Sie kurz Ihre Krankheitsgeschichte zu den o.g. gesundheitlichen Leiden. Wann hat diese begonnen? Wie kommt es dazu? (Pflichtfeld) *

II.B. Welche Probleme ergeben sich aus den o.g. Beschwerden/Diagnosen?

Ich kann gut Entscheidungen treffen *

Ich kann gut mit Stress umgehen *

Ich kann gut auf meine eigene Gesundheit achten *

Ich kann gut auf meine Ernährung achten *

Ich kann Hausarbeiten erledigen *

Ich kann das häusliche Leben organisieren *

Ich kann soziale Beziehungen (z.B. Freundschaften) pflegen *

Ich kann mich gut um meine Familie kümmern *

Ich kann mich selbst gut beschäftigen *

Ich habe ausreichend Zeit für meine Hobbies und Interessen *

Ich fühle mich in meiner Elternrolle anerkannt *

Ich fühle mich der Erziehung meiner Kinder gewachsen *

II.C. Haben Sie zusätzliche Belastungen?

Mehrfachbelastung durch Beruf/Familie

Mangelnde Unterstützung bei der Kindererziehung

Erziehungsschwierigkeiten

Schwierigkeiten bei der Problembewältigung (Alltagsprobleme)

Mangelnde Grundkompetenzen im Zusammenhang mit den Aufgaben einer Mutter/eines Vaters

Erhöhter Betreuungsaufwand durch häufig oder chronisch erkrankte, verhaltensauffällige oder behinderte Kinder

Fehlende Anerkennung der Mutter-/Vaterrolle

Partner-/Eheprobleme oder Trennung vom Partner

Pflege von Familienangehörigen

Tod des Partners/eines nahen Angehörigen

Teenagerschwangerschaft

Soziale Isolation

Finanzielle Sorgen

Ständiger Zeitdruck

Allein erziehend

Beeinträchtigte Mutter-/Vater-Kind-Beziehung

Überforderung am Arbeitsplatz

Sprachliche Verständigungsschwierigkeiten

Besonders belastende/unregelmäßige Arbeitszeiten

Drohender Arbeitsplatzverlust/Arbeitslosigkeit

Nicht gleichberechtigte Stellung der Frau / des Mannes in der Familie

Zusätzliche Belastungen

III. Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten haben Sie bereits durchgeführt?

Behandlung beim Facharzt

Welcher Facharzt bzw. welches Fachgebiet? *

Physiotherapie (Krankengymnastik)

Was haben Sie gemacht und/oder gelernt? *

Psychotherapie (psychologischer Psychotherapeut, ärztlicher Psychotherapeut, Heilpraktiker mit Psychotherapie-Ausbildung)

Was haben Sie in der Psychotherapie gemacht und/oder gelernt? *

Rehasport/Funktionstraining

Eigener Sport

Was für eine Sportart, welches Trainingsziel? Wie häufig und seit wann? *

Selbsthilfegruppe

Was für ein Schwerpunkt, wie häufig und seit wann? *

Anderes

Was haben Sie noch probiert, um Ihre Gesundheitseinschränkungen zu behandeln? *

IV. Was erhoffen Sie sich durch die Vorsorgemaßnahme (Mutter-/Vater-Kind-Kur)? *

V.A. Welche Art der Vorsorgeleistung streben Sie an? *

V.B. Angaben zu den Kindern, welche mit aufgenommen werden sollen

Ein bis drei Kinder können in der Regel vom Säuglingsalter bis zum 12. Lebensjahr mitgenommen werden, die im eigenen Haushalt leben. Ausnahmen: Manche Kliniken nehmen Kinder bis 14 oder sogar 16 Jahre auf – das hängt von der Einrichtung ab.

* Ein Attest vom Kinderarzt wird benötigt, wenn das Kind in der Vorsorgeleistung behandelt werden muss (chronische Erkrankung, Behinderung, psychische Auffälligkeiten).

1. Kind: Vorname(n), Nachname, Geburtsdatum

Warum soll das 1. Kind mit aufgenommen werden?

2. Kind: Vorname(n), Nachname, Geburtsdatum

Warum soll das 2. Kind mit aufgenommen werden?

3. Kind: Vorname(n), Nachname, Geburtsdatum

Warum soll das 3. Kind mit aufgenommen werden?

Sonstige Angaben

VI.A. Gibt es besondere Anforderungen an die Kur-Einrichtung? (Klima, Barrierefreiheit, Allergenarmut, besondere Kostformen, fremdsprachliche Angebote, spezialisierte Therapieangebote, konfessionelle Ausrichtung, Einrichtung nur für Frauen, Hinweise für mitaufzunehmende Kinder)

Welche Anforderungen an die Kur-Einrichtung? *

VI.B. Die Mutter-/Vater-Kind-Kur ist vor Ablauf der gesetzlichen Wartefrist von 4 Jahren dringend medizinisch notwendig

Begründung: *

VI.C. Sonstige Hinweise an die Krankenkasse (z.B. Schwangerschaft, Reisefähigkeit, ...)

Und zwar: *

Haben Sie einen Wunsch-Kurort?

Ich möchte die Mutter-/Vater-Kind-Kur am liebsten an folgendem Kurort durchführen:

Datenschutzhinweis für den Fragebogen: Die im Rahmen des Fragebogens übermittelten Daten werden ausschließlich zum Zweck der medizinischen Behandlung in der Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg GbR erhoben und verarbeitet. Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht, es sei denn, wir sind gesetzlich dazu verpflichtet oder Sie haben ausdrücklich eingewilligt. Die Übertragung der Daten erfolgt verschlüsselt (SSL/TLS).

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und stimme der Übermittlung meiner Daten an die Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg GbR sowie deren Verarbeitung zu. Meine Daten werden streng vertraulich behandelt. *

Gemeinschaftspraxis Salzgitter-Lichtenberg

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Online-Formular zur

Beantragung einer Mutter-/Vater-Kind-Kur über die Krankenkasse